### miejscowość ###, ### data ###

od:
### imię i nazwisko ###
adres zamieszkania
e-mail
telefon kontaktowy ###

dla:
### nazwa i adres
linii lotniczych ###

dotyczy:  odszkodowania za opóźniony lot

Niniejszym informuję, że mój lot uległ znacznemu opóźnieniu. W związku z tym zwracam się z żądaniem wypłaty odszkodowania w wysokości ### kwota odszkodowania ### na podstawie Rozporządzenia 261/2004  oraz wyroku Trybunału Sprawiedliwości UE C-402/ 07.

Dane lotu:
	numer referencyjny (numer rezerwacji): ### numer rezerwacji ### 
	data i numer lotu: ### data lotu ###;  ### numer lotu ###

Opis zdarzeń i uzasadnienie wniosku:

W dniu ### data lotu ### leciałem z  ### lotnisko startowe ### do ### lotnisko docelowe ### Samolot w porcie docelowym miał wylądować o godzinie ### planowana godzina lądowania ### Lot opóźnił się i do lotniska docelowego dotarłem o ### ilość godzin i minut opóźnienia np.4h 30min  ### później niż planowana godzina przylotu. Na lotnisku otrzymałem informację, że powodem opóźnienia był problem techniczny / opóźnienie poprzedniego lotu / brak informacji o przyczynie. ### wybierz jedną z trzech podanych tu przyczyn lub wpisz inną ### . 

Jeżeli został ustalony nowy termin lotu
Nowy termin lotu został ustalony na  ### nowa data i godzina lotu ###

Jeżeli linia lotnicza nie oferowała opieki w czasie oczekiwania na zastępczy lot:
Dodatkowo w oczekiwaniu na lot obsługa nie zapewniła mi opieki w postaci posiłku i napojów. Zw względu na to, że koszty te musiałem ponieść samodzielnie, żądam ich zwrotu. W załączeniu przesyłam rachunki potwierdzające zakup.

Jeżeli nie będzie możliwości dodania załączników:
Ponieważ formularz kontaktowy nie umożliwia załączenia plików, wyślę je w odpowiedzi na Państwa e-mail.

Oto dane mojego konta bankowego:
Właściciel konta: ### imię i nazwisko ###
Nazwa banku: ### nazwa banku ###
Adres banku: ### adres banku ###
Numer konta IBAN: ### numer konta w formacie międzynarodowym tzw. IBAN ###
Kod banku BIC/ SWIFT: ### międzynarodowy kod banku ###

Załączniki: (lista załączników)
	potwierdzenie rezerwacji biletów lotniczych (potwierdzenie rezerwacji)
potwierdzenia płatności za własne zakupy (potwierdzenie płatności)

Z poważaniem,
### imię i nazwisko ###